Toksyna botulinowa typu A w leczeniu przewlekłej migreny
Toksyna botulinowa to substancja białkowa, wytwarzana przez bakterie Clostridium botulinum. Od lat 80. XX wieku stosuje się ją w neurologii.
Wskazaniami rejestracyjnymi do stosowania produktu Botox® u dorosłych są: ogniskowa spastyczność kończyny górnej i dolnej u pacjentów dorosłych po udarze, idiopatyczny kręcz karku, kurcz powiek (blefarospazm), połowiczy kurcz twarzy oraz profilaktyka bólów głowy u pacjentów dorosłych cierpiących na przewlekłą migrenę. Lek ten jest zarejestrowany i stosowany również u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (spastyczność kończyny dolnej), u osób z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego (idiopatyczną i neurogenną nadreaktywnością pęcherza moczowego w stwardnieniu rozsianym oraz po urazach rdzenia kręgowego), a także w medycynie estetycznej w leczeniu uporczywej, ciężkiej, pierwotnej nadpotliwości pach oraz w leczeniu zmarszczek gładzizny czoła i zmarszczek wokół oczu typu „kurze łapki”.
Według najnowszych rekomendacji Amerykańskiej Akademii Neurologii (AAN, American Academy of Neurology) onabotulinumtoxin A (preparat Botox®) jest skuteczny w redukcji liczby dni z występującą migreną (poziom zaleceń A), prawdopodobnie skuteczny w poprawie jakości życia podczas trwania migreny (poziom zaleceń B), ale nieefektywny w migrenie epizodycznej (poziom zaleceń A) i prawdopodobnie nieskuteczny w napięciowych bólach głowy (poziom zaleceń B).
Mechanizm działania przeciwbólowego nie jest do końca poznany. Najpewniej wynika ze zdolności leku do blokowania uwalniania mediatorów stanu zapalnego i mediatorów bólu z zakończeń nerwowych nerwu trójdzielnego.
Kwalifikacja do leczenia za pomocą BoNT-A w migrenie przewlekłej
Przewlekła migrena jest ciężką i skomplikowaną jednostką chorobową, a jej rozpoznanie i właściwe leczenie mogą stwarzać duże problemy. Kwalifikacja do leczenia BoNT-A powinna być przeprowadzona wyłącznie przez specjalistę neurologa.
Procedura kwalifikacji opiera się przede wszystkim na:
- analizie wywiadu chorobowego,
- wyników badań dodatkowych,
- potwierdzeniu rozpoznania migreny przewlekłej,
- analizie liczby dni z bólem głowy,
- ich stopnia nasilenia,
- ewentualnej komponenty polekowej.
Szczególnie pomocnym narzędziem w kwalifikacji, a następnie w monitorowaniu efektów terapii jest prowadzenie przez chorego dzienniczka migreny.
W procesie ustalania rozpoznania warto zapytać pacjenta ile dni w miesiącu nie odczuwa bólów, a nie o to, ile ma w miesiącu bólów głowy. Chorzy często pomijają bóle o słabszym lub nieco innym charakterze niż migrenowy. Należy także wcześniej ustalić, co rozumie się pod pojęciem migrenowy ból głowy — powinien on bowiem spełniać kryteria takiego bólu, dodatkowo takich napadów powinno być co najmniej 8 w miesiącu. Należy pamiętać, że w sytuacjach wątpliwych, nietypowych bólów należy niekiedy poszerzyć diagnostykę różnicową przed przystąpieniem do terapii, choć większość chorych z przewlekłą migreną ma już wcześniej wykonane badanie neuroobrazowe. Niemniej jednak są inne jednostki chorobowe z napadowymi bólami głowy, które mogą wymagać innego specyficznego leczenia.
Protokół podawania produktu leczniczego Botox® w terapii migreny przewlekłej
Opracowany dla potrzeb badania klinicznego PREEMPT i aktualnie obowiązujący protokół leczenia powstał na bazie ponad 10-letnich doświadczeń i obserwacji chorych, efektów terapeutycznych i możliwych działań niepożądanych wynikających z lokalizacji miejsc iniekcji. Dzięki temu stworzono ujednolicony schemat wykonywania iniekcji, który jednak należy rozpatrywać w odniesieniu do indywidualnej anatomii mięśni twarzy, głowy i szyi pacjenta. Protokół obejmuje 31 koniecznych iniekcji, oraz 8 dodatkowych, opcjonalnych dawek dodatkowych w miejsca największego bólu i tkliwości.
Całkowita dawka terapeutyczna wynosi zatem 155–195 j. Lek podaje się płytko, podskórnie lub jedynie w powierzchowną warstwę mięśnia.
Okres terapii
Zdecydowanie kluczowym aspektem terapii przewlekłej migreny z użyciem BoNT-A jest regularne stosowanie leku w opisanym schemacie w 12-tygodniowych odstępach, aż do momentu powrotu przewlekłej migreny do postaci epizodycznej lub całkowitego ustąpienia dolegliwości. Aby uzyskać trwały, pożądany efekt, zaleca się nie przerywać terapii do czasu wykonania minimum 3 cykli. W sytuacji gdy dolegliwości ustąpią lub napady migreny występują sporadycznie, można zwiększyć czas pomiędzy cyklami, na przykład do 6 miesięcy lub dłużej.